Exemple 1
Perte d’autonomie progressive
Madame B., 88 ans, vit seule à son domicile en milieu rural. Elle est suivie par son médecin traitant et une infirmière libérale.
Après une chute sans gravité, son entourage s’inquiète d’une perte d’autonomie progressive (troubles de la mémoire, difficultés à s’alimenter, hygiène négligée). La fille de Mme B., habitant loin, sollicite le médecin traitant, qui fait appel au DAC 54.
Intervention du DAC 54
- Évaluation partagée de la situation avec les professionnels déjà impliqués
- Contact avec la fille pour recueillir les besoins qu’elle a observé pour sa mère
- Visite à domicile par un référent de parcours du DAC pour affiner l’évaluation, objectiver les difficultés et concilier les besoins de la personne et des professionnels
- Élaboration d’un PPCS précisant les besoins et les actions à mettre en place :
- Mise en place d’un service d’aide à domicile
- Coordination avec l’ESA (Équipe Spécialisée Alzheimer)
- Sollicitation d’un ergothérapeute pour sécuriser le logementAppui à la
- demande d’APA (allocation personnalisée d’autonomie)
- Transmission du PPCS à tous les intervenants et à la personne concernée
- Bilan du PPCS à 3 mois
Résultat
Une meilleure coordination entre les acteurs, une stabilisation de la situation à domicile, un apaisement pour la fille, et l’anticipation d’une éventuelle entrée en EHPAD en cas d’aggravation.
Exemple 2
Isolement et polypathologie, éviter une rupture de parcours
Monsieur D., 56 ans, vit seul en logement social en zone périurbaine. Il est atteint de plusieurs pathologies chroniques : diabète, BPCO, dépression.
Il est hospitalisé à plusieurs reprises en 6 mois, avec des sorties sans relais organisé. Son médecin traitant alerte sur des difficultés d’observance, une désocialisation, et l’absence d’accompagnement social. Il sollicite le DAC 54.
Intervention du DAC 54
- Concertation avec le médecin traitant et l’assistante sociale de l’hôpital
- Contact avec Monsieur D. pour recueillir son vécu, ses problèmes et ses besoins
- Élaboration d’un PPCS reprenant les besoins et les axes d’action :
- Coordination avec le CMP pour le suivi psy
- Intervention d’une IDE à domicile pour la gestion des traitements
- Intervention d’une assistante sociale de secteur pour un bilan social
- Proposition d’intégrer un programme d’ETP pour son diabète, via la plateforme du DAC
- Mise en lien avec des bénévoles pour rompre l’isolementBilan du PPCS à
- 3 mois